Achtung. In der nachfolgenden Geschichte geht es öfters um Glück. Und mindestens einmal um Pech. Es geht um Schicksal. Und Zufall. Es geht um Veränderungen in einer einzigen Stammzelle. Und um Fortschritt in der Medizin. Es geht um quälende Ungewissheit. Und um bewussteres Leben. Es geht um Brigitte Wiesner (51). Und um Blutkrebs – genauer um Chronische Myeloische Leukämie (CML).

Abweichung. „Welche Frau Mitte Vierzig hat nicht das eine oder andere Zipperlein? Bei mir ist es der Rücken“, beginnt die Frau aus Schwelm (nahe Wuppertal) zu erzählen. „Tief in mir fühlte ich mich trotzdem gesund. So war der Vorsorgetermin im Februar 2014 beim Hausarzt eigentlich Routine. Und mein Doktor sah es genauso: als die Laborergebnisse am folgenden Tag da waren, rief die Praxis an, meinte: ,Alles gut. Bis auf die Leukozyten. Die liegen bei 18000. Da muss im Labor was schiefgelaufen sein.“

Abklärung. Nur aus diesem Grund kehrte Brigitte Wiesner tags darauf zurück in die Praxis. Nur deshalb wurde das Blut noch einmal ins Labor geschickt. Nur so wurde klar, dass es sich nicht um einen Messfehler handelt, sondern das tatsächlich etwas nicht stimmte: Auch der zweite Leukozytenwert lag über dem Normwert von 10000 Zellen pro Mikroliter; mit rund 21000 sogar einen Tick höher als der erste.

Ahnungsvoll. „Das könne verschiedene, auch harmlose Ursachen haben, meinte mein Hausarzt. Ein verschleppter Infekt zum Beispiel. Das Blutbild, das anlässlich eines kleinen Eingriffs zwei Monate zuvor gemacht worden ist, war ja in allerbester Ordnung. Trotzdem muss mein Doc so etwas wie eine Vorahnung gehabt haben, denn er rief gleich beim Hämatologen an, machte für den nächsten Tag einen Termin aus“, erinnert sich Brigitte Wiesner.

Abnahme. Dort, beim Facharzt für Bluterkrankungen, wiederholte sich die Prozedur. Wieder wurde ihr Blut abgenommen, diesmal gleich ein paar Röhrchen mehr. Wieder waren die Leukozyten mittelgradig erhöht. „Nach akuter Leukämie sieht das nicht aus“, gab der Arzt scheinbar Entwarnung. „Kommen Sie nächste Woche wieder. Dann sind alle Ergebnisse da, gab er Brigitte und ihrem Mann mit auf den Nachhauseweg.

Allein. Die seit 29 Jahren verheiratete Frau und Mutter von zwei Söhnen (heute 20 und 23) war war erstmal erleichtert. „Den zweiten Freitag fuhr ich deshalb alleine zum Hämatologen. Ein Fehler!“ Die genetische Untersuchung hatte bei der Industriekauffrau angeschlagen. Und im großen Blutbild zeigte sich eine „Linksverschiebung“ – sprich: es konnten unreife Zellen nachgewiesen werden, die normalerweise nicht im peripheren Blut, sondern nur im Knochenmark zu finden sind.

Augenblick. Deshalb war der Arzt sich sicher, dass Brigitte Wiesner an der so genannten Chronische Myeloische Leukämie (CML) leidet. „Der Augenblick der Diagnose hat sich bei mir fest ins Gedächtnis eingebrannt. Im Nachsatz hörte ich noch: ,mit Tabletten ist das gut behandelbar’. Trotzdem war es, als wäre ich in einer düsteren, beklemmenden Parallelwelt aufgewacht – und die bestand aus ganz viel Angst, Verzweiflung und – logisch – Tränen.“

Ablenkung. Viel Zeit für Doktor Google, einer stundenlangen Recherche im Internet blieb – vielleicht zum Glück – nicht. „Am nächsten Tag feierte meine Schwägerin eine 70er-Jahre-Mottoparty. Erst wollte ich absagen. Dann entschied ich: Jetzt erst recht. Wir feierten, lachten und tanzten bis tief in die Nacht.“

Abbruch. Eine Woche später war als nächster Untersuchungsschritt die Knochenmarkpunktion daran – zum Glück schmerzfrei in Kurzzeitnarkose. Und der Blick in die „Kinderstube des Blutes“ bestätigte die Ergebnisse des Labors: Im Rahmen der Blutbildung war bei einer Stammzelle – vermutlich aufgrund eines dummen Zufalls – im Zellkern von zwei Trägern der Erbinformationen – den Chromosomen – jeweils ein kleines Stück abgebrochen. Und beide Bruchstücke hatten die Chromosomen gewechselt. Auf dem neuentstandenen „Philadelphia-Chromosom“ war ein neues Gen entstanden namens BCR-ABL. Und das lieferte den Bauplan für ein Enzym, das zur ungehemmten Zellteilung – also Blutkrebs – führt.

Anmerkung. Entdeckt wurde das „Philadelphia-Chromosom“ bereits 1960 im Uni-Labor der gleichnamigen, nordamerikanischen Stadt. Gut 20 Jahre später fand man an der Chromosomenbruchstelle zwei Gene (BCR und ABL), die miteinander verschmolzen. Trotzdem war bis vor gut 20 Jahren die Chronische Myeloische Leukämie schlecht zu behandeln. Die durchschnittliche Restlebenserwartung lag bei vier bis sechs Jahren. Erst 2001 wurde in Europa die erste Generation eines neuen, revolutionären Krebsmedikaments zugelassen: mit Hilfe von Tyrosinkinase-Inhibitoren – kurz TKIs – drehte man der Krebszellen gezielt die Energieversorgung ab.

Auswahl. „All’ diese Informationen hatte ich mir im Netz zusammengesucht, als es – wiederum eine Woche später – beim Hämatologen um die Therapie ging“, sagt Brigitte Wiesner. „Ich empfand es geradezu als luxoriös, nicht nur ein Medikament vorgestellt zu bekommen, sondern gleich zwei.“

Aussicht. So wies der Arzt beim neuen Wirkstoff darauf hin, dass die zweimalige Einnahme am Tag eventuell unbequem wäre, denn man darf sowohl zwei Stunden vorher, als auch eine danach nichts essen oder trinken. Dafür bestünde bei der zweiten Generation größere Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten das Medikament irgendwann auch wieder absetzen können.

Absetzen.Die finale Entscheidung darüber nahm Brigitte Wiesner mit in den Osterurlaub. „In Laboe wurde mir schnell klar, dass ich beim Kampf gegen den Blutkrebs aufs Ganze gehen möchte. Und das insbesondere, wenn ich am Ende die Chance habe, von den Medikamenten wieder loszukommen!“

Aufgehoben. Und noch eine Entscheidung fällt Brigitte Wiesner kurz danach – sich alles noch einmal durch  die Zweitmeinung eines anderen Arztes bestätigen zu lassen. „Nicht dass ich meinem Hämatologen nicht vertraut hätte. Aber irgendwie hatte ich das Gefühl, dass ich für meinen besonderen Weg einen besonderen Arzt brauche. Auf Empfehlung stieß ich auf Professorin Susanne Saussele an der Uniklinik Mannheim. Die renommierte CML-Expertin hatte zwar keine andere Information für mich. Dafür fühlte ich mich menschlich besonders gut aufgehoben!“

Aufstehen. Im Alltag war die regelmäßige Einnahme der Tabletten einfacher als gedacht: „Die erste Tablette nahm ich morgens vorm Aufstehen. Dafür wurde der Wecker eine Stunde vorgestellt. Nach der Einnahme im Bett drehte ich mich noch ein Stündchen rum, stand normal auf und konnte so mit der ganzen Familie frühstücken. Die zweite Tablette nahm ich nachmittags um 17 Uhr ein. Das war weitgenug nach dem Mittagessen, rechtzeitig vor dem Abendbrot. War ich wirklich mal zu Kaffee und Kuchen eingeladen, ließ ich mir manchmal mein Stück einfach einpacken und aß es später…“

Anpassung. Problematischer waren Besuche im Restaurant. Da z.B. Grapefruit die Wirkung der TKIs drastisch – eventuell lebensbedrohlich – verstärkt, musste Brigitte Wiesner bereits bei der Bestellung immer wieder nachfragen. Auch im Krankenhaus musste Brigitte aufpassen, da sich TKIs mit manchen Schmerzmitteln nicht vertragen. Besonders kompliziert waren auch Reisen in andere Zeitzonen (z.B. in die USA), weil dann Tage vorher die Einnahmezeiten stundenweise angepasst werden müssen. „Insofern bin ich ganz zufrieden, dass ich in den drei Einnahme-Jahren von Ende April 2014 bis Juni 2017 nur ein einziges Mal eine Tablette  verpasst habe.“

Ansporn. Die zuverlässige Einnahme hatte aber auch Vorteile: Bereits nach drei Monaten befindet sich Brigitte auf der Stufe der guten molekularen Remission (MMR). Hier haben Patienten bereits eine normale Lebenserwartung. Drei Monate später, im Oktober 2014 erreicht sie sogar die tiefe molekulare Remission (MR4,5). Das Krebs-Gen BCR-ABL ist bei ihr im Blut nicht mehr nachweisbar. „Im Normalfall wird dieses Behandlungsziel nach zwölf Monaten oder später mit Hilfe der TKIs erreicht“, ist Professorin Saußele sehr zufrieden. „Eine stabile tiefe molekulare Remission ist eine wichtige Voraussetzung für den erfolgreichen und sicheren Absetzversuch der Medikamente.“

Änderung. Juni 2017 ist es bei Brigitte Wiesner soweit: „Gut drei Jahre nach Therapiebeginn wachte ich den ersten Morgen auf und musste nicht als erstes zur Tablette greifen. Das war unglaublich schön – verlangte aber auch Mut und Überwindung. Vier Wochen später saß ich im ICE von Wuppertal nach Mannheim, ließ meine Blutwerte kontrollieren. Eine Woche später dann das Ergebnis: auch ohne Medikamente blieb ich in der tiefen Remission!“

Anspannung. Während beim stabilen Verlauf unter Medikamente nur alle drei  Monate die Blutwert kontrolliert werden, muss Brigitte Wiesner jetzt erst mal wieder alle vier Wochen in die Tagessprechstunde der III. Medizinischen Klinik in Mannheim kommen. „So wollen wir verhindern, dass die CML unkontrolliert zurückkehrt“, erklärt Susanne Saussele. „Nach einem Jahr verlängert sich das Intervall dann auf sechs Wochen, nach einem weiteren halben Jahr auf drei Monate.“

Aufteilung. Die gute Nachricht: Etwa jeder zweite CML-Patient mit MR4,5 bleibt in der tiefen Remission. Prof. Saußele: „Vermutlich hat hier die neue, zielgerichtete Therapie die Krebszellen entweder komplett vernichtet bzw. auf ein Maß zurück gedrängt, dass das körpereigene Immunsystem selber klar kommt. Bei der anderen Hälfte kommt es zum Anstieg der BCR-ABL-Werte. Das Faszinierende: selbst beim ,Zweiteinsatz’ behalten die TKIs ihre Wirksamkeit.“

Abwägen. Für Brigitte Wiesner wäre es vollkommen okay, wenn es gleich beim ersten Mal funktionieren würde. „Auch nach dem fünfzehnten, guten Bluttest fiebere ich dem Ergebnis entgegen Es bleibt  eine  Grundspannung. Außerdem ist das Absetzen nicht ganz einfach. Etwa drei, vier Monate ohne die Tabletten litt ich relativ stark unter Rückenbeschwerden, bekam Medikamente verschrieben. Solche Gliederschmerzen sind inzwischen offiziell ausgewiesene Nebenwirkungen der Therapie. Dennoch möchte ich nicht einen Tag ohne Medikament missen – dafür würde ich bis zum Ende meines Lebens die Beschwerden in Kauf nehmen!“

Ausgleich. Mit regelmäßiger Bewegung im bergischen Land, Touren auf dem E-Bike und regelmäßiger Entspannung im heimischen Garten hat die 51jährige inzwischen den Zug im Kreuz gut im Griff und genießt das Leben in der zurückerlangten Normalwelt. „Dabei war nicht alles schlecht, was ich in der Parallelwelt „Krebs“ erlebt habe. Ich habe viele liebe, tolle Menschen kennen gelernt. Ich habe gerade die kleine Dinge des Alltags schätzen gelernt. Und  ich habe gelernt, dass Grübeln für nichts gut ist. Das alles nehme ich mit – und hoffe, jetzt noch ganz, ganz lange auch ohne Medikamente in Remission zu bleiben!“

Sechs Fragen an CML-Expertin Professorin Susanne Saußele, III. Medizinische Klinik, Universität Mannheim

Wie kommt es zur Chronischen myeloischen Leukämie – kurz CML? Das wissen wir zum Glück seit über einem halben Jahrhundert ganz gut. Im Rahmen der Blutbildung im Knochenmark bricht vom Chromosom 9 und Chromosom 22 jeweils ein kleines Stück ab. Und beide Bruchstücke tauschen die Chromosomen. Auf dem neuentstandenen „Philadelphia-Chromosom“ findet sich nun das neue Gen namens BCR-ABL. Es liefert unglücklicherweise den Bauplan für ein funktionierendes Enzym, das zur ungehemmten Zellteilung führt.

Können auch gesunde Menschen BCR-ABL haben?
Genau wissen wir das nicht. Denn die Untersuchungen dazu sind über 40 Jahre alt. Und die Messverfahren waren damals längst nicht so genau wie heut. Es kann also sein, dass man damals falsch positiv BCR-ABL-Werte gemessen hat. Wenn die Messungen allerdings stimmen, trat der Genfehler nur kurzfristig auf und wurde durch das körpereigene Immunsystem rasch korrigiert.

Was macht diese Entdeckung für die Therapie so wichtig? Nach Beschreibung des Philadelphia-Chromosoms ging es in den 80er und 90er Jahren darum, wie man seine Aktivität hemmen kann. 2001 wurde in Europa die erste Generation eines neuen Krebsmedikaments zugelassen. Die Tyrosinkinase-Inhibitoren (kurz TKIs) drehen den Zellen gezielt die Energieversorgung ab. Durch den Einbau in die Blutzelle kommt die Leukämie nicht nur zum Stillstand; die kranken Zellen verschwinden auch aus Blut und Knochenmark. Vielfach bis sie molekular-biologisch nicht mehr nachweisbar sind. Wir vermuten, dass in diesem Stadium der „Remission“ das körpereigene Immunsystem wieder genügend Kraft hat, den Blutkrebs selbst in Schach zu halten. So entstand die Idee, die Medikamente kontrolliert abzusetzen.

Welche Werte sollten meinen Hausarzt stutzig werden lassen? Das Relevanteste, was uns Ärzte auf Erkrankungen wie die CML hinweist, ist eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen, die so genannte Leukozytose. Davon sprechen wir, wenn die normalen Werte (4.000-10.000/ul Blut) deutlich überschritten werden. Verdächtig ist zudem gleichzeitig die Erhöhung der Thrombozyten. Da sind Werte bis 450.000/ul Blut normal. Insofern sollte ich als Arzt an eine CML denken, wenn die Werte hier deutlich überschritten werden.  

Weshalb muss ich auch nach Absetzen der Therapie in medizinischer Betreuung bleiben? Leider können wir bislang nicht genau vorhersagen, ob das Nachlassen der Krankheitssymptome – das Erreichen einer Remission – dauerhaft oder nur vorübergehend ist. Deshalb ist auch nach Absetzen der Medikamente die Kontrolle wichtig. So ist Ihre Chance am größten, möglichst rasch wieder unter Therapie die nächste Remission zu erreichen.

Wieso bin ich nicht geheilt, wenn die Nachweisbarkeitsgrenze erreicht ist? Durch unsere bislang feinste Labormethode – PCR genannt – ist der Rückgang der kranken Zellen bis zur  „tiefen molekularen Remission“, der so genannten MR 4,5 nachweisbar. Das bedeutet leider nicht, dass es überhaupt keine Zellen mit dem Philadelphia-Chromosom mehr gibt. So lange wir kein Messfahren haben, mit dem wir mit Sicherheit sagen können, dass die Tumor-Masse null ist, sprechen wir deshalb auch nicht von Heilung.

Hintergrund Chronische Myeloische Leukämie

Rund 1.200 Menschen werden 2019 in Deutschland an Chronischer Myeloischer Leukämie (CML) neu erkranken. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Der Erkrankungsgipfel liegt bei 57 bis 60 Jahren. Allerdings können in seltenen Fällen auch bereits Kinder diese bösartige Erkrankung der Blutbildung entwickeln.

Die gute Nachricht: Bei kaum einer Krebserkrankung des Menschen wurden in den letzten zwei Jahrzehnten größere Therapie-Fortschritte gemacht wie bei der Form des Blutkrebses. Deshalb wird die CML als Modellerkrankung für Diagnose und Therapie von Krebs bezeichnet. Noch Ende der 1990er Jahre lag die Überlebenszeit der Betroffenen ohne Stammzelltransplantation bei vier bis fünf Jahren.

Dann folgte die Einführung der sogenannten Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI). Und seither haben Menschen mit CML, deren blutbildenden Zellen ursächlich von einer genetischen Veränderung auf den Chromosomen 9 und 22 betroffen sind, nahezu die gleiche Lebenserwartung wie gesunde Menschen.

Klinikkontakt: Universitätsklinikum Mannheim, III. Medizinische Klinik, Prof. Susanne Saußele,Theodor-Kutzer-Ufer 1-368167 Mannheim, Tel. 0621/383-6966, Email: susanne.saussele@medma.uni-heidelberg.de
Patientenselbsthilfe: www.leukaemie-online.de
Buchtipp: Manchmal ein Kunstück – 16 Drahtseilakte im Leben mit Chronischer Myeloischer Leukamie
Mehr Infos zu CML: www.leben-mit-cml.de

Wichtig: bei der vorgestellten Patienten-Reportage handelt es sich um einen Einzelfall. Der individuelle Behandlungsbericht erhebt nicht Anspruch auf Allgemeingültigkeit. Therapieergebnisse sind generell individuell. Bitte beachten Sie, dass meine Artikel in keinem Fall eine Beratung durch den Arzt oder Apotheker ersetzen. Dieser Blog dient allein der medizinjournalistischen Information. © medizinreporter.blog